Przezskórna walwuloplastyka balonowa u psów z wrodzonym zwężeniem zastawki pnia płucnego. Cz. II

Skrót artykułu opublikowanego w całości w MAGAZYNIE WETERYNARYJNYM vol. 17 nr 140/2008

– Urszula Bartoszuk- Bruzzone; lek. wet ¹
– Claudio M. Bussadori; dr n. wet., dr n. med. dypl. ECVIM Cardiology ¹
– Oriol Domenech; lek. wet., dypl. ECVIM Cardiology ¹
– ¹ Clinica Veterinaria "Gran Sasso" Mediolan, Włochy

Procedura zabiegu walwuloplastyki balonowej

Znieczulenie pacjenta przebiega zgodnie z protokołem anestezjologicznym.
Pole operacyjne powinno zostać przygotowane i zdezynfekowane w sposób standardowy. Dostęp dożylny uzyskuje się zazwyczaj wykorzystując żyłę jarzmową lewą przy czym pacjent ułożony jest na prawym boku. U zwierząt, u których badanie echokardiograficzne wykazało cechy poszerzenia zatoki wieńcowej, co często świadczy o obecności przetrwałej żyły głównej przedniej lewej (vena cava cranialis sinistra persistente) wykorzystuje się do zabiegu żyłę jarzmową prawą lub jedną z żył udowych (vena femoralis). Dostęp dożylny wykonuje się wykorzystując technikę Seldingera na wyizolowanym naczyniu. Wykonując niewielkie nacięcie skóry preparuje się na tępo dostęp do naczynia izolując je od otaczających tkanek. Do przygotowanej w ten sposób żyły wprowadza się igłę Selingera, przez nią następnie metalowy prowadnik a następnie wykonuje wszelkie procedury prowadzące do utworzenia "portu", który wykorzystywany jest następnie do wszystkich etapów zabiegu (ryc. nr 5). Rozmiary cewników zależą od wymiarów balonika, który będzie użyty do zabiegu.

Ryc. 5: wprowadzona do naczynia koszulka naczyniowa w trakcie zakładania szwu mocującegoj

Ocena rozmiarów zwężenia zastawki płucnej

Przed przystąpieniem do zabiegu konieczne jest dokładne ustalenie rozmiarów zwężenia, tak by dobrać najodpowiedniejszy wymiar balonika, który będzie wykorzystany. Używając balonika o zbyt małej średnicy nie uzyskamy żadnego pozytywnego efektu zabiegu, natomiast stosując balonik o zbyt dużej średnicy ryzykuje się nadmiernym uszkodzeniem a nawet przerwaniem ciągłości naczynia. Do dokładnego zobrazowania przepływu przez tętnicę płucną i określenia średnicy pierścienia zastawki płucnej wykonuje się badania echokardiograficzne przezprzełykowe (TEE- transesophageal echocardiography) i angiografię tętnicy płucnej.

Echokardiografia przezprzełykowa

Tego typu badanie echokardiograficzne wykonywane jest za pomocą specjalnej sondy umieszczonej w przełyku (ryc. nr 6). Badanie wykonuje się u pacjenta przygotowanego już do zabiegu, znajdującego się w znieczuleniu ogólnym. W badaniu wykorzystuje się fakt bliskiego sąsiedztwa przełyku z lewym przedsionkiem i lewą komorą serca.

Ryc. 6: skopia badania rentgenotelewizyjnego: sonda do badania USG wprowadzona do przełyku

Angiografia

Angiografia jest badaniem diagnostycznym służącym zobrazowaniu naczyń krwionośnych i jam serca. Polega na podaniu do naczynia radiologicznego środka kontrastującego, a następnie obserwacji tego naczynia w czasie prześwietlenia i uwidocznieniu na zdjęciu rentgenowskim lub na monitorze (skopii). Stopień zaczernienia naczynia na zdjęciu pozwala ocenić jego przebieg, a także światło czyli przekrój wnętrza naczynia. Na tej podstawie używając programu graficznego można określić i zmierzyć wymiar najwęższego punktu przepływy strumienia krwi przez zastawkę płucną (ryc. nr 7).

Ryc. 7: skopia z badania rentgenotelewizyjnego przeprowadzanego podczas angiografii - uwidoczniono obecność zwężenia zastawki tętnicy płucnej typu A.

Zarówno początek jak i koniec balonika zaopatrzony jest markerem widocznym na monitorze podczas wykonywanych sekwencyjnie podczas trwania całego zabiegu ujęć rentgenotelewizji (skopii). Po upewnieniu się, że cewnik z balonikiem umieszczony został w prawidłowej pozycji następuje manualne napompowanie balonika z użyciem środka kontrastowego rozcieńczonego roztworem fizjologicznym (ryc. nr 8). Procedurę to powtarza się dwukrotnie utrzymując balonik napompowany za każdym razem maksymalnie przez 10 sekund aż do momentu kiedy zwężenie zastawkowe ulegnie rozerwaniu lub rozszerzeniu.

Ryc. 8: skopia z badania rentgenotelewizyjnego: cewnik z napompowanym balonikiem znajdującym się na wysokości zastawki płucnej.

Po zakończeniu procedur i usunięciu cewników żyłę zaszywa się zgodnie z procedurami chirurgii naczyniowej używając nici chirurgicznych syntetycznych, niewchłanialnych, monofilamentowych 4/0 na igle obłej. Ostatnim etapem zabiegu jest założenie opatrunku kompresyjnego mającego na celu wywołanie delikatnego ucisku na naczynie i otaczającego tkanki i zapobieganie krwawieniu i powstaniu obrzęków lub/ i krwiaków w okolicy rany pooperacyjnej. Ma to szczególne znaczenie w przypadku zaszycia ściany żyły jarzmowej.

Ocena rezultatów zabiegu walwuloplastyki

W medycynie weterynaryjnej nie istnieją jednoznaczne granice określające czy zabieg zakończył się powodzeniem. Thomas i in. uznaje procedurę za zakończoną sukcesem, jeśli gradient przepływu krwi przez tętnicę płucną po zabiegu zmniejszył się o przynajmniej 50% w stosunku do walorów wyjściowych. Według Gordona i innych spadek ten musi być większy niż 50% lub też ciśnienie krwi w tętnicy płucnej < 80 mm Hg. Bussadori i in. określa natomiast zabieg jako zakończony sukcesem jeśli gradient ciśnienia mierzony bezpośrednio po zabiegu jest niższy niż 50 mm Hg. Oczywiście sytuacją idealną byłoby osiągnięcie walorów fizjologicznych (wynoszących ok. 20 mm Hg) tego typu rezultaty zdarzają się nieczęsto. Dla porównania: w medycynie ludzkiej za zabieg walwuloplastyki pnia płucnego zakończony sukcesem uważa się taki jeśli w jego wyniku udało się uzyskać spadek ciśnienia w tętnicy płucnej <36 mm Hg. Optymalizując ciągle techniki zabiegu przyjmuje się więc coraz częściej w medycynie weterynaryjnej wiele danych z medycyny ludzkiej, nie należy jednak zapominać przy tym, że nie wszystkie rodzaje zwężenia zastawki płucnej pozwalają nawet przy idealnym przebiegu procedur operacyjnych na otrzymanie rezultatów tego typu. Generalnie odsetek zabiegów zakończonych (wg powyższych standardów) sukcesem u psów wynosi ok. 70% przy dużym zróżnicowaniu osiąganych wyników z zależności od właściwości morfologicznych i czynnościowych zwężenia zastawki (ponad 90% w przypadku typu A i ok. 60% w przypadku typu B). W medycynie ludzkiej mamy do czynienia z sytuacją analogiczną.
Ważne jest wykonywanie regularnych kontroli kardiologicznych po zabiegu i porównywanie uzyskiwanych rezultatów. W związku z redukcją stopnia przerostu mięśniowego w obrębie prawej komory w kilka miesięcy po zabiegu liczyć się można z dalszym spadkiem gradientu ciśnień w tętnicy płucnej. Ważne jest by w miarę możliwości kontrole echokardiograficzne wykonywane były regularnie w kilkumiesięcznych odstępach, przez tego samego lekarza u pacjenta znajdującego się w podobnym stanie ekscytacji, tak by wyniki uzyskiwane podczas badań były w jak największym stopniu wiarygodne a ich porównanie między sobą obciążone jak najmniejszym błędem.

Możliwe krótkoterminowe komplikacje po zabiegu

"Blok" prawej komory:

W niektórych rzadkich przypadkach rozerwanie za pomocą balonu zrostu między płatkami zastawki płucnej prowadząca do nagłego zaniku obstrukcji w przepływie krwi powodować może nagły spadek napięcia śródskurczowego i rozkurczowego ściany prawej komory serca. Spadek ten może być na tyle duży, że prowokuje w sposób słabiej lub silniej wyrażony zaburzenia we frakcji wyrzutowej serca. Jedynie w ciężkich przypadkach jednak zaburzenia takie wymagają intensywnej terapii.

Arytmie:

Podczas trwania zabiegu w wyniku bezpośredniej stymulacji mechanicznej miokardium prawego przedsionka pojawiać się mogą arytmie. Są to przede wszystkim pojedyncze przedwczesne skurcze komorowe, tachykardia komorowa (ryc.9), blok prawej odnogi pęczka Hisa. Jedynie rzadko zaburzenia rytmu tego typu mogą mieć charakter trwały lub stanowić niebezpieczeństwo dla życia pacjenta.

Ryc. 9: zapis EKG: tachykardia komorowa

Krwawienie z rany pooperacyjnej:

Niekiedy, szczególnie w przypadku zaszycia ściany naczynia (a nie podwiązania go) pojawiać się może krwawienie z rany pooperacyjnej. W wyjątkowych przypadkach koniecznym okazuje się ponowne otworzenie rany w celu zatamowania krwawienia. Ważne jest jednak by przestrzegać kilka podstawowych zasad: każdy pacjent przed zabiegiem powinien mieć wykonane kompletne badania krwi (obejmujące profil koagulacyjny), po dokładnym operacyjnym zamknięciu rany zwierzęciu zakłada się opatrunek uciskowy i dodatkowo przez pierwszych kilka (lub kilkanaście godzin) po operacji pacjent powinien pozostawać pod działaniem środków przeciwbólowych i uspokajających.

Możliwe długoterminowe komplikacje po zabiegu

Odtworzenie się zwężenia:

W medycynie ludzkiej pojęciem "odtworzenia się zwężenia" określa się wzrost gradientu ciśnienia krwi w tętnicy płucnej powyżej 36 mm Hg po wykonanym zabiegu walwuloplastyki pnia płucnego. Określenie to nie ma absolutnie nic wspólnego z "nawrotem" zmian anatomicznych czyli z ponownym zrośnięciem się płatków zastawki. W literaturze weterynaryjnej nie została nigdy określona konkretna definicja "restenozy". Czynnikami predysponującymi do ponownego odtworzenia się zwężenia tętnicy płucnej mogą być: stosunek pierścienia pnia płucnego do użytego balonika mniejszy niż 1,2 i gradient ciśnienia w tętnicy płucnej bezpośrednio po zabiegu wyższy niż 30 mm Hg.

Niedomykalność zastawki tętnicy płucnej:

W medycynie ludzkiej w badaniach wykonanych na dużej grupie pacjentów, u których przeprowadzona została walwuloplastyka balonowa pnia płucnego stwierdza się wysoki odsetek przypadków niedomykalności zastawki tętnicy płucnej (75- 100%). Niedomykalność zastawki tętnicy płucnej będąca konsekwencją zabiegu walwuloplastyki wynika przede wszystkim z roszczenia tkane i przerwania zrostów między płatkami zastawek, niekiedy w rzadkich przypadkach jest konsekwencją uszkodzenia płatka zastawki. W medycynie ludzkiej jedną z przyczyny predysponujących do rozwoju tego problemu jest stosunek średnicy tętnicy i zastosowanego balonika większy niż 1,4. Długoterminowe badania prowadzone na ludziach wykazują, że nasilenie niedomykalności zastawki płucnej ma tendencję do nasilania się wraz z czasem jednakże w pierwszych dekadach po zabiegu choroba ta jest dobrze tolerowana przez organizm. Przekładając wyniki tych badań na pacjentów weterynaryjnych, których oczekiwany czas przeżycia w każdym przypadku jest zdecydowani krótszy niż człowieka powiedzieć można, że tego typu komplikacja pozabiegowa nie ma dużego znaczenia. Faktycznie, z naszego doświadczenia klinicznego wynika, że musi upłynąć wiele lat, by stopień niedomykalności zastawki tętnicy płucnej osiągną stopień na tyle istotny by mógł dawać negatywne efekty u pacjenta.

Podsumowanie

Podsumowując w skrócie wszystkie informacje zawarte w niniejszym artykule stwierdzić można, że psy ze zwężeniem zastawki płucnej typu A są idealnymi pacjentami, u których przeprowadzić można zabieg przezskórnej walwuloplastyki balonowej pnia płucnego. Procedura ta może być również zastosowana u pacjentów ze stenozą typu B lub mieszaną, nawet jeśli z góry założyć należy, że w tych przypadkach osiągnięty wynik z dużym prawdopodobieństwem będzie gorszy. Nawet jednak niewielkie obniżenie gradientu ciśnienia krwi w pniu płucnym może w znacznym stopniu przedłużyć życie zwierząt, a u osobników ze zwężeniem ciężkim jest jedynym skutecznym środkiem terapeutycznym.
Zdecydowanie niezależnie od typu zwężenia zastawki płucnej podstawowe znaczenie ma odpowiednio wczesne zdiagnozowanie choroby i rozpoczęcie leczenia farmakologicznego.
Nie należy jednakże zapominać, że w niektórych przypadkach np.: u zwierząt u których zwężenie zastawkowe tętnicy płucnej jest jedynie jednym z elementów choroby o bardziej skomplikowanym obrazie klinicznym (np.: tetralogia Fallota), u których mamy do czynienia z atrezją zastawki płucnej lub samo zwężenie jest wynikiem anomalnego przebiegu naczyń wieńcowych zabieg walwuloplastyki jest zdecydowanie odradzany.