Serce O mnie U kardiologa Moi przyjaciele Tu bywam Linki O psach O kotach Biblioteka George Clooney Owoce kot2 kot1
To znow ja Oto ja MyLab30 - informacje o urządzeniu MyLab30 Przyjaciele kot3
Moje koty Kontakt Red Hot Chilli Peppers badania wyjazdowe

Przezskórna walwuloplastyka balonowa u psów z wrodzonym zwężeniem zastawki pnia płucnego. Cz. I

Skrót artykułu opublikowanego w całości w MAGAZYNIE WETERYNARYJNYM vol. 17 nr 137/2008

– Urszula Bartoszuk- Bruzzone; lek. wet 1
– Claudio M. Bussadori; dr n. wet., dr n. med. dypl. ECVIM Cardiology 1
– Oriol Domenech; lek. wet., dypl. ECVIM Cardiology 1
1 Clinica Veterinaria "Gran Sasso" Mediolan, Włochy

Zwężenie zastawki pnia płucnego (pulmonary stenosis, PS) jest jedną z częściej występujących wad wrodzonych serca. Z większą częstotliwością pojawiają się jedynie przetrwały przewód tętniczy Botalla (ductus Botalli persistens, DBP) i podzastawkowe zwężenie aorty (subvalvular aortic stenosis, SSA). Rasami, u których zwężenie zastawki pnia płucnego obserwuje się najczęściej są: buldog angielski, bokser, mastiff, foksterier, sznaucer miniaturowy, pudel, samojed, cocker spaniel i beagle. Nie potwierdzono zwiększonej predyspozycji do wystąpienia choroby związanej z płcią, choć wydaje się, że w przypadku niektórych ras (np.: buldog angielski) chorują częściej zwierzęta płci męskiej. PS jest chorobą zastawkową; niekiedy (bardzo rzadko) jednak możemy mieć do czynienia również ze zwężeniem podzastawkowym czyli komponentem dynamicznym rozwijającym się najczęściej wtórnie do przerostu mięśnia sercowego. Zwężenie zastawki płucnej może występować pojedynczo lub w połączeniu z innymi chorobami wrodzonymi serca, najczęściej z podzastawkowym zwężeniem aorty (głównie u bokserów), przetrwałym przewodem tętniczym Botalla, ubytkiem w przegrodzie międzykomorowej (ventricular septal defekt, VSD), tetralogią Fallota (TF) lub kardiomiopatią przerostową koncentryczną prawej komory (concentric hypertrophic cardiomyopathy)

Wyróżnić możemy kilka typów klasyfikacji anatomicznych i topograficznych zwężenia ujścia pnia płucnego. Oprócz stosowanego najczęściej w ubiegłych latach podziału na zwężenie podzastawkowe, nadzastawkowe i zastawkowe obecnie większe zastosowanie znajduje podział oparty na stwierdzanych u pacjenta zmianach anatomopatologicznych i echokardiograficznych.

Klasyfikacje zwężenia zastawki pnia płucnego:

W pierwszej kolejności omówiony zostanie podział SP opierający się na zmianach anatomicznych, które obserwuje się w obrębie zastawki i pnia płucnego. Klasyfikacja ta obejmuje dwa typy zastawkowego zwężenia pnia płucnego: typ 1 opisywany jest w przypadku gdy płatki zastawki półksiężycowatej pozostają na swym peryferyjnym odcinku zrośnięte między sobą powodując tym samym obstrukcję w przepływie krwi typ 2 natomiast charakteryzuje się obecnością zgrubiałych (szczególnie na swych brzegach), zdeformowanych płatków zastawki o zmniejszonej ruchomości. Ten patologiczny obraz dopełnia z reguły pojawienie się różnego stopnia hipoplazji pierścienia pnia tętnicy płucnej. Zrośnięcie między sobą płatków zastawki półksiężycowatej (typ 1) daje charakterystyczny obraz tejże zastawki w przebiegu badania echokardiograficznego: ponieważ płatki pozostają połączone między sobą w swej części peryferyjnej podczas badania obserwować możemy tak zwany "doming" zastawki. Oznacza to, że część centralna płatków zastawki porusza się w kierunku ścian tętnicy, podczas gdy ich brzegi pozostają praktycznie nieruchome w centralnej części naczynia w ścisłym kontakcie między sobą podczas skurczu komór (ryc. nr 1).

Ryc. 1: badanie echokardiograficzne B- Mode, projekcja podżebrowa prawostronna, oś krótka: "fuzja" płatków zastawki tętnicy płucnej

Zarówno opisana powyżej klasyfikacja jak i te wymienione w dalszej części artykułu nie pozwalają na konkretne opisanie wszystkich typów SP i odróżnienie wszystkich przypadków zrośnięcia płatków zastawki od ich dysplazji. U niektórych pacjentów zanotować można obecność zmian pośrednich lub obejmujących cechy charakterystyczne dla obu typów np.: lekko pogrubiałe, zdeformowane, zrośnięte między sobą w części centralnej płatki powodujące podczas skurczu formowanie się "kopułowatego" kształtu zastawki.

Mając na uwadze częste występowanie typów pośrednich SP uznano, że bardziej kompleksowe będzie zastosowanie u psów klasyfikacji zaproponowanej przez McCrindlea używanej w medycynie ludzkiej i bazującej nie tylko na zmianach anatomopatologicznych ale również na danych klinicznych i echokardiograficznych. Podział zmian obserwowanych u poszczególnych pacjentów odnosi się w tym przypadku w dużym stopniu do zmian anatomicznych mających wpływ na rozwój naturalny procesów chorobowych i na możliwe do otrzymania rezultaty zastosowanego leczenia inwazyjnego. Biorąc pod uwagę te aspekty zagadnienia wyróżnić możemy zwężenie zastawki płucnej typu A - płatki zastawki pozostają zrośnięte, pierścień pnia płucnego ma normalną średnicę i często obserwuje się obecność rozszerzenia "poststenotycznego" pnia płucnego (ryc. nr 2), i typu B - płatki zastawki są zaokrąglone, zniekształcone, zgrubiałe, poza tym obserwuje się hipoplazję pierścienia pnia płucnego (ryc. nr 3).


Ryc. 2: badanie echokardiograficzne B- Mode, projekcja podżebrowa prawostronna, oś krótka - stwierdza się obecność zwężenia zastawki tętnicy płucnej typu A




Ryc. 3: badanie echokardiograficzne B- Mode, projekcja podżebrowa prawostronna, oś krótka + Doppler kolorowy - stwierdza się obecność zwężenia zastawki tętnicy płucnej typu B i "post- stenotyczne" rozszerzenie naczynia

U psów ras brachycefalicznych (np.: buldog angielski czy bokser) zwężenia zastawki pnia płucnego może być również wynikiem istnienia jednej tętnicy wieńcowej wywodzącej się z prawej zatoki Valsavy i rozgałęziającej się następnie tworząc dwie odnogi: prawą i lewą. Tętnica ta przebiega wokół pnia płucnego bezpośrednio pod zastawką uciskając go i powodując zaburzenia w odpływie krwi, czyli typowe objawy stenotyczne.

Pojawiające się w wyniku obecności zwężenia zastawki pnia płucnego rozszerzenie poststenotyczne tętnicy różni się w obrazie echograficznym od rozszerzenia tętnicy płucnej rozwijającej się w wyniku nadciśnienia płucnego, przetrwałego tętniczego przewodu Botalla lub objętościowego przeciążenia tętnicy. Średnica tętnicy płucnej na poziomie zwężonej zastawki pozostaje niezmieniona, lecz może być mniejsza niż w przypadku tętnicy normalnej jeśli mamy do czynienia z hipoplazją jej pierścienia. Do rozszerzenia dochodzi tylnie od zastawki. Jeśli mamy natomiast do czynienia z nadciśnieniem płucnym lub przeciążeniem prawostronnym tętnica rozszerzona jest zarówno na wysokości zastawki jak i tylnie od niej utrzymując na całym tym przebiegu tą samą średnicę. Wydaje się, że stopień poszerzenia pnia płucnego nie zależy bezpośrednio od stopnia zwężenia zastawki.

Przeciążenie następcze wytworzone w prawej komorze w wyniku obstrukcji w odpływie krwi powoduje wtórnie przerost ściany prawej komory i przegrody międzykomorowej. Znacznego stopnia hipertrofia dotycząca przede wszystkim przegrody międzykomorowej prowadzi dodatkowo do dynamicznych zaburzeń w odpływie krwi zarówno z prawej jak i z lewej komory serca. Powstający przerost mięśnia sercowego ma charakter koncentryczny. W badaniu echokardiograficznym zaobserwować można zmniejszenie się wielkości komór serca. Brak tego efektu w przypadku potwierdzonej SP, lub nawet powiększenie się wymiarów prawej komory jest sygnałem świadczącym o równoczesnym istnieniu znaczącej niedomykalności zastawki trójdzielnej lub obecności dodatkowego patologicznego międzynaczyniowego przepływu krwi. W przypadku silnie zaznaczonego przeciążenia ciśnieniowego i objętościowego w prawej komorze obserwować można pojawienie się tak zwanego ruchu paradoksalnego związanego z przemieszczeniem się podczas skurczu przegrody międzykomorowej w kierunku środka masy serca, który w przypadku hipertrofii koncentrycznej znajduje się na obszarze prawej komory. U niektórych psów ze zwężeniem zastawki pnia płucnego obserwować można również rozszerzenie prawego przedsionka i wyraźną niedomykalność zastawki trójdzielnej.



Stopień nasilenia SP:

Obecnie stopień nasilenia zwężenia zastawki pnia płucnego ocenia się na podstawie Dopplerowskiego badania przepływów i ocenie ich gradientu. Zwężenie zastawki pnia płucnego uznać można za lekkie jeśli gradient maksymalny jest mniejszy lub równy 50 mm Hg, za średnie jeśli wartość ta mieści się w przedziale 50- 80 mm Hg i ciężkie jeśli maksymalny gradient przepływu krwi przez zastawkę płucną jest wyższy niż 80 mm Hg. Zwierzę ze zwężeniem zastawki pnia płucnego lekkiego stopnia ma dobre rokowanie odnośnie długości życia i z reguły nie pojawiają się u niego objawy choroby. W tej sytuacji wykonanie walwuloplastyki balonowej nie jest powiązane z żadnym dobrodziejstwem dla pacjenta i nie ma wskazań do wykonywania tego typu zabiegu. To czy przeprowadzenie zabiegu walwuloplastyki u pacjentów ze stenozą o średnim stopniu nasilenia ma konkretne wskazania medycznie nie zostało dotychczas jednoznacznie określone. Z pewnością w takiej sytuacji należy przeanalizować każdy przypadek z osobna biorąc pod uwagę wszelkie czynniki przemawiające przeciwko i za wykonaniem procedur operacyjnych w sposób bardzo personalny. Wskazaniem do zabiegu z pewnością jest pojawienie się u zwierzęcia objawów choroby i postępująca dysfunkcja prawostronna serca. Zabieg przezskórnej walwuloplastyki balonowej jest natomiast zawsze wskazany u pacjentów (pomijając przypadki, w których istnieją przeciwwskazania innej natury np.: obecność innych chorób wrodzonych mięśnia sercowego i dużych naczyń, anomalie w przebiegu naczyń wieńcowych itp.) u których gradient przepływu krwi przez zastawkę płucną jest wyższy niż 80 mm Hg. Zwierzęta te stanowią grupę, w której istnieje wysokie ryzyko wystąpienia tzw. nagłej śmierci sercowej.

W przypadku SP o średnim lub silnym stopniu nasilenia dochodzi z reguły do wtórnego wzrostu wymiarów lewej komory serca wynikającej ze zmniejszenia wyrzutu prawostronnego. W związku z tym w badaniu echokardiograficznym lewa strona serca wydaje się być objęta zmianami hipertrofii koncentrycznej. Wrażenie to pogłębia dodatkowo faktyczny przerost przegrody międzykomorowej i jej paradoksalny ruch. Także lewy przedsionek ma mniejsze wymiary niż w przypadku normalnego serca.



Kwalifikacja pacjenta do zabiegu

Autorzy niniejszego artykułu z rozmysłem opisali kolejny raz kompleksowo zagadnienie związane z typami, różnicowaniem, klasyfikacją i nasileniem objawów zwężenia zastawki pnia płucnego. Mając świadomość, iż nie jest to zagadnienie nowe a konieczność wykonania całego badania echokardiograficznego, dopplerowskiego i angiograficznego (opis poniżej) nie jest niczym zaskakującym dla żadnego z lekarzy weterynarii postanowiono przypomnieć je jeszcze raz by uzmysłowić każdemu jak ważnym jest odpowiedni dobór pacjenta przed zakwalifikowaniem go do przeprowadzenia zabiegu walwuloplastyki. Nie każde zwierzę - w zależności od typu zmian, które posiada, chorób towarzyszących, stanu ogólnego, wieku, rozmiarów (wagi) może być poddane operacji, jak również nie w przypadku każdego pacjenta zabieg ten jest konieczny. Warto więc pamiętać zawsze o tym, że zabieg walwuloplastyki balonowej niesie ze sobą mniejsze ryzyko i oczekiwać można lepszych rezultatów zarówno krótko- jak i długoterminowych w przypadku pacjentów o SP typu A w porównaniu z tymi o typie B. Jest to związane przede wszystkim z morfologią samej zastawki jak również z obecnością zmian wtórnych takich jak znacząca hipertrofia w obrębie prawej strony serca czy hipoplazja pierścienia płucnego.

Tak więc mimo iż pacjent o zwężeniu zastawkowym typu A wydaje się być "idealnym" do przeprowadzenia zabiegu walwuloplastyki, nie można wykluczyć przeprowadzenia tego typu procedury u zwierząt z SP typu B lub mieszanego. Ważne jest przede wszystkim to by odpowiednio ocenić nasilenie objawów u tychże pacjentów i oszacować możliwość osiągnięcia odpowiedniego spadku gradientu krwi przepływającej przez pień płucny.

Obecność anomalii w przebiegu tętnic wieńcowych determinujących pojawienie się stenozy płucnej jest w przeciwieństwie do tego jednoznacznym przeciwwskazaniem do przeprowadzenia zabiegu, ponieważ procedura sama w sobie stanowi wysokie ryzyko wystąpienia nagłej śmierci sercowej wynikającej z urazu naczynia.

Innym czynnikiem, który z punktu widzenia doświadczenia autorów artykułu może mieć negatywny wpływ prognostyczny dla pacjenta jest jego dorosły wiek w momencie przeprowadzenia zabiegu. U psów w wieku powyżej 6 roku życia mamy z reguły do czynienia ze znacznego stopnia pogrubieniem i stwardnieniem płatków zastawki płucnej wynikającymi z ich stałej ekspozycji na działanie turbulentnego strumienia krwi przepływającej w wysoką prędkością. Taka zmiana strukturalna tkanek powoduje, że stają się one oporne na działanie dylatacyjne i w związku z tym prawdopodobieństwo obniżenia gradientu strumienia krwi jest zdecydowanie niższe.

Aby uwidocznić podczas badania echokardiograficznego obecność zwężenia zastawki pnia płucnego mamy do dyspozycji cztery różne projekcje: projekcja prawa podżebrowa podłużna i skośna a także projekcja lewa dogłowowa i poprzeczna uwidaczniająca tętnicę płucną. Projekcja, w której w sposób najwyraźniejszy można przestawić zastawkę płucną jest różna u różnych zwierząt, z tego powodu u każdego pacjenta obowiązkowe jest wykonanie kompletnego badania. Zastosowanie badanie Dopplerowskiego pozwala na kontrolę szybkości i gradientu przepływu strumienia krwi przez zastawkę. Jeśli tak zwane obrazy w czasie rzeczywistym ("real- time" imagines) nie dają jednoznacznej odpowiedzi należy wykonać badanie z użyciem Dopplera pulsacyjnego ustawiając bramkę pośrodku pnia tętniczego tak by skontrolować ewentualną obecność zwężenia podzastawkowego.

kardiologiaweterynaryjna.pl :: O mnie :: O psach :: O kotach :: U kardiologa
Moi przyjaciele :: Tu bywam :: MyLab30 :: Linki :: Biblioteka :: Badania wyjazdowe :: Kontakt


Copyrights © 2009 www.kardiologiaweterynaryjna.pl
Projekt graficzny i opracowanie: Maria Ceraficka / www.orwidgraf.com